用药＜纯饿＜运动＜自洽？ 随着药物的突飞猛进，人们逐渐认为减肥是最简单的事情了，明星几个月不见，整个人大变样，但也因为这种看似轻松的减重，让不少还在靠纯不吃饭减肥的人看不上，但反过来，靠运动叠加节食的人又看不上纯靠饿瘦的，而采用最先进的运动项目或者饮食方案的人，又看不上那些过气的运动节食方案……当然，卷的尽头是突然会有人站出来说：你们都被社会审美裹挟了，我们要接纳自己的身体，如其所是，它本来就很美！ 所以，我们到底应该怎么跟自己的体重相处？我们到底应该建立怎样的关系？ 这一期我们继续跟北大医院@临床营养窦攀 主任和内分泌科张婷婷主任一起聊聊这个话题，希望可以给大家提供更加全面积极的视角！ 注：【坐下聊聊】这个栏目本身就是希望让专家们坐下来闲聊，不端着不高高在上，也不是纯知识输出，所以会有些轻松的氛围和话题延伸，望大家理解。同时我也不是主持人，我也会参与到对话当中，同时还会以我习惯的方式让话题舒适流畅的延续下去，相当于我又搭台子，又要上台唱戏，还要把戏唱下去。希望大家可以包容这种方式。 我是六层楼，我爱这个世界。 #走进生命医线 #视频播客 #减重 #女性 #女性健康

我们要接纳我们自己的身体，减不减不重要。 胖真的本身就是一种病。 而且胖它会引起来两百多种疾病。 他们就会面临很多污名化的问题。 首先起外号就不说了， 另外大家还会觉得他们不自律、懒惰。 肥胖它是有基因基础的， 这类人天生就容易比别人更爱吃高脂的饮食。 改变能改变的，接受不能改变的。 我们自己体感上的饱，跟我们身体上觉得够了，是不是不太一样？ 不太一样。 因为这个除了说邓老师讲的结构问题，还有一个激素的问题， 待会我们可以讲讲，大家如何吃得饭量又多、又饱，还能继续减重。 那吃辣也可以吃，但是我们会告诉大家，如何健康吃辣。 这个会让人对这件事更有信心一些。 对。 我就一直以为，晚上靠药没戏。 我们要想改变嘴、改变腿，首先我们得改变脑子。 大家好，我是女性健康科普人六层楼，欢迎来到《坐下聊聊》。 每期我们邀请行业里的专家、老师，来一起聊聊大家关心的问题。 这一期我们非常厉害，邀请了两位北大医院的老师，一位是营养科的窦攀老师。 大家好，我是北大医院窦攀。 还有内分泌科的张庭定张老师。 大家好，我是北大医院内分泌科的张庭定。 对，因为我们大家很熟了。 上一期如果没看的可以去看一看，我们专门聊了聊多囊更名的问题。 这一期我们要聊另外一个话题，其实在上一期也有预告，想聊聊减重的问题。 我不知道你们有没有注意到。 就是近两年，大家都在关注减重这个事。并且从中我发现，减重这个事儿还有鄙视链。靠饿肚子减肥的，看不上吃药减肥的。靠饮食管理加运动的，又看不上那些单纯靠饿肚子减的。与此同时，如果你用了一些比较时髦的运动，外加一些带有各种什么地方名称的那种减肥方法、饮食控制方案，就更高级了。这些还没完，你以为这到头了？还有一类人，就会认为说，我在认知上认为我的身体就是最美的，我们要接纳我们自己的身体，减不减不重要，对吧？爱自己是最根本的。直接在这个认知层面上，就更胜一筹。每次当一个领域出现这个鄙视链的时候，通常我会感觉，一定是因为当中少了很多信息，缺少了很多科普，包括大众的认知上也有很多空白，所以才会简单地进行划分，哪个更先进，哪个更落后，哪个更好，哪个更不好，会有一系列这种情况。当然包括我们实际上提到，用吃药的方法，还有用手术的，这里边又有一个很长的鄙视链条。所以它面临一个问题，就是确实整个社会需要咱们仨坐下来聊聊这个事。我先来一个最基本的问题，因为近些年咱们国家提出体重管理年，其实大众也不太清楚，为啥要把减重这个事，单独拎出来，作为一个共同的目标。我觉得其实国家提出了这个体重管理年这样的一个号召，包括我们现在还有健康体重行动，其实背后有它非常重要的根深蒂固的原因。 就是因为胖而引起来的各种代谢性的疾病、心血管疾病，以及肿瘤的发生率，都是在逐年升高的。所以的话我们就说，如果能够管好我们的体重，当然管体重不是单纯的减肥，是管理好我们的体重之后，这些疾病的风险，还有它的整个进展，可能都会得到一定的延缓。 我们说其实肥胖本身，自己就是一种病，肥胖本身就是一个疾病。所以你刚才说到的，有的人他会认为，我胖没关系，反正我自己怎么舒服怎么来，我不难受，我也没哪里不舒服，对吧？是你们在给我制造焦虑，就是类似那种想法。 那你要知道胖真的本身就是一种病，而且胖它会引起来两百多种疾病，可以说是从头到脚。所以的话，其实我们做体重管理这个事情，可能是以体重作为一个小抓手，更大范围的去影响我们的上下游，覆盖生活方式引起来的所有疾病。这些疾病包含了我们知道的糖尿病、高血脂、高尿酸，三高、四高的慢病问题，也包含了心血管疾病问题，甚至这些体重的管理，还会直接影响到肿瘤的发生。 所以是不是可以说，我们抓住减重或体重管理这样一个抓手，是有机会提高全民的预期寿命？对，而且也会提高质量。对，而且为什么我们一定要规范减重，不是说你有病了，我让你别偷偷减，你自己去偷着减，或者说是随便瞎减，我们一定要寻求规范的治疗。就是因为胖它是一个病，胖又会引起来很多病，所以你一定要查清楚。 你身体当中到底发生了啥？ 你老说你爱自己，你咋爱自己？你得首先了解自己。 是。 你得看见自己。 对。 你得看见自己。我看见我自己活着很舒服，你天天吃好吃的东西，但是你又没有看见，你的肥胖引起了各种疾病，而这些疾病，会导致你的生命时长下降、生存质量下降、家庭负担增加。 我还有个患者，他家里，包括他爸爸，全家都是肥胖患者，他之前从来不管体重，突然间有一天，基因异动了，然后出现大面积梗死，之后才过了一周，他就过来找我了。他说：“杜老师，我请你帮我制定科学减重的方案。” 其实是想告诉大家，我们要想改变嘴、改变腿，首先我们得改变脑子。那我们今天来做的事，就是来改变大家的脑子，让你更好地爱自己。 对。我们其实有时候是需要把事实告诉大家。 对。因为如果事实摆在大家面前，大家就开始焦虑了。我觉得大家也不要抗拒焦虑，焦虑本身是一种我们的自我保护机制，如果是可控的焦虑的话，会让我们立马开始去寻求帮助、去行动，甚至可以帮助你把这期看完。 对。你看完这一期之后，你就不焦虑了，因为你知道了，科学减重到底应该怎么做。 对。刚才你们俩聊天的过程，我感觉有几句话浮现在我脑海里：第一句飘出来的是“医之好治不病以为功”，大家认为肥胖不是一种疾病，所以你把它当病来治，就好像是没病找出病来治，原来的治疗有点过度的嫌疑。第二就是上医治未病。 可能他还没出现并发症之前，就开始管理，远比出现并发症之后，才去亡羊补牢，效果也好得多。所以我觉得是这样的一个体会。那肥胖呢，它是一种状态，但是肥胖症，它是一种慢性的疾病。我们现在把它作为一种慢性的、非传染性的、会反复发作的这种疾病来对待。所以其实倒也不是说，给内分泌科大夫增加负担，因为本人就干这个的，他本身就属于内分泌代谢系统的管理范畴，只不过大家对它的认知开始提高了，或者说大家因为这个事去就诊的可能性增加了，概率增加了。就是还是有新时代新问题，早年在营养匮乏的时代，可能就以营养不足为主了，就不会有肥胖的问题。所以其实我们对肥胖的认知，是有一个改变的。而且确实，既往来看，肥胖虽然并发症非常多，但是大概能分成两类：一个是代谢相关的并发症，就是我们比较好理解的，比如代谢相关问题，对吧？代谢功能障碍相关的脂肪肝、糖尿病、高尿酸血症、高脂血症等等。那还有一些是和机械压力相关的，比如说我们的OSAS，还有膝骨关节病，发病原因就是因为体重太大了，不堪重负。而像我们上期讲的打鼾，它可能只是其中的一部分，冰山的一角，永远是被忽视的那一部分，因为大家可能更关注一些对生命维持更重要的情况。对，现在新的内分泌科领域的认知里，我觉得这个体重健康管理非常重要，它其实也是健康中国的一部分。 就像我刚才前面讲的，因为体重失控，其实往往可能是一些隐性的问题。比如说你有轻度脂肪肝，我以前也有轻度脂肪肝，我都没太当回事。我学医的，我都觉得说，体检好几年都有，就这样吧。但其实它某种意义上，已经在提示你上游的那些饮食习惯、作息习惯，包括运动习惯等等，都是有了问题，在肝脏那出现问题了。然后再下游，可能会有肝硬化、纤维化等等这些问题。 还有一个概念，就刚刚您讲的，说有的人认为肥胖不是一种病。那么其实在学术界的话，在几年前也有一个概念，就是代谢健康肥胖和代谢不健康肥胖，就简称MHO和MUO。但是随着我们对疾病的认知，现在的研究认为，所谓的代谢健康的肥胖，它可能只是疾病的进展过程中的一个短期状态，它最后一定会进展为代谢不健康，就不太会存在说，这个代谢肥胖特别有问题，最后一辈子都非常健康，这个大概是不会有这种情况的。 我之前看到一个说法，说把肥胖症定义为是一个慢性代谢性疾病。为啥它是一个慢性代谢性疾病？这个是一个怎么进行对于疾病的命名？因为它实际上就涉及到疾病的归属权的问题，哪个科来管，或者哪个科牵头，这个我不知道背后这个思考是怎样的。或者说对于你们临床工作来讲的话，这样的一个对于疾病的命名本身，尤其是围绕肥胖症来讲的话，它到底带来哪些，比如诊断上的便捷？ 就诊上的流程是怎样的一个变化？实际上是这样。就说其实大家对于肥胖的认知，我们现在其实认为是一个脂肪细胞功能障碍类疾病。那么其实肥胖，你可以简单地说，我们的脂肪组织出问题了，脂肪细胞出问题了。那大家可能以前认为，脂肪细胞只是储存脂质的一个非常静态的、或者不活跃的一个非常简单的器官。但是现在认为，其实脂肪细胞也是一个非常代谢活跃的，参与了机体很多功能的，比如说脂质的这种储存、合成和分解的这种过程。那它其实还会分泌很多激素，有些类固醇激素，比如说男性的雌激素、女性的雄激素在脂肪细胞都有产生。那它还会有一些，比如说我们的炎症因子的释放，像我刚刚在上期视频讲的慢性代谢的那种炎症，这些都是和脂肪细胞的功能是有关系的。所以说肥胖它就不是一个静态的，只是脂肪多在那儿存在而已，它还是发挥着非常多的这种直接间接的作用。所以把它归属到内分泌科管理的话，其实这个牵头是没有问题的，当然会联合很多其他相关的科室。其实那个鄙视链当中，还有一个潜在的鄙视，其实就在于说，你能不能把你的体重管理到一个我们理想中所谓那个美学上的瘦，你用的什么方法，快不快？那这里边就涉及到一个比较大的分歧，就是美学上有一套标准。你们看女明星，然后大家包括男明星，反正每个明星，体重管理都是他们的日常工作。 然后，我们老百姓也会自己去了解相关内容，但是他了解到的体重范围，又跟医生说的那个体重范围不一样。就是说，我们在临床上做体重管理，它的目标是什么？另外一个就是，你怎么能让患者去接受一个健康层面上的标准，而不让大家去过度追求一个所谓的畸形审美，或者说已经有损健康的这么一个审美标准。我是觉得，每一个肥胖的患者来了之后，我们全科的流程也都是统一的，会给患者做统一的肥胖相关评估，覆盖全身各个器官代谢、包括肥胖程度，就刚才说到的这个肝弹性也好，还有包括体成分等等的，做一个具体的测定。测定完了之后，我们的确是存在有一小部分的患者，他可能短期内就是一个单纯的肥胖，那我们的确是以他的适配体型作为他的一个目标，也会跟患者共同商定，这也是我们现在非常推崇的，叫医患共同决策。我来问他一下，在你目前代谢大致正常的前提之下，你来看营养科的目标是什么？他会告诉我，他说我希望我首先没有疾病，然后尽量能够瘦一点。然后我就会跟他商量一下，你到底想瘦到什么样的程度，打算几个月实现你的这个目标，或者几年实现这个目标。可能从医生的角度来判断的话，要更科学周全一点。但是对于一些代谢紊乱比较重的，比如说脂肪肝，还有三高、四高问题，包括我们上一期讲到的 多囊卵巢综合症的问题。那这个时候，我们除了以体重阶段性的调整为目标，更多的时候，我们共同在做的事情，就是我们要首先考虑的是患者的代谢，或者他的疾病，到底有没有达到我们的治疗的标准。所以针对不同的微胖人群、超重人群、中重度肥胖的人群，我们的这个减重的目标，其实除了体重之外，我们要有循序渐进的体重的目标，以及循序渐进地尽快追求他的代谢达标。同时还要让大家理性下来，我的一个想法，就是说怎么能让患者来了之后，大概知道自己心里的预期，就是我能减多少，比如体重在合理范围减到多少，是一个科学的范围。可能先给大家两个BMI，然后再两个腰围比。那其实在很多年前，就对BMI这个事情提出过反对意见，你可能有印象，网上有张图，就是男女两性的BMI和他的寿命之间的关系。但是你看完你会发现，其实寿命最长的，是24到26这部分超重的人群。当然肥胖会影响寿命，但是过瘦也会影响寿命，两个群体影响最终寿命的原因不同，对吧？肥胖可能主要是心血管疾病、癌症等等。那瘦的病人可能就是，比如像您说的这种跌倒，引起的老年人卧床，然后还有这种感染，包括一些肿瘤。实际上就是说，你是要活得最长，还是说体重要最正常，这两者并不是完全匹配的。所以像我们以前去会诊，遇到消化科的一个朋友。 也就是老师，那个病人躺在床上，他一定要说肚子是平的。然后消化科老师说，我们消化科希望病人躺在床上，肚子是微微鼓起来的，他们认为对一些消耗性的疾病，可能还有一些抵抗的缓冲力。说我们不像某些对BMI特别要求严格的科，说你这点达标就行了。这是一小插曲。就说现在我们比如减重，可能也是要根据病人的情况，首先要多维度去评估他。BMI是一个非常简单的，病人跟家里人也可以算的。然后实际上现在我们说，这个腰臀比，刚才你也说的腰高比，刚开完的美国2026年糖尿病年会上，有个肥胖的亚专业学会，他对于亚裔的BMI提出其实更高的要求，就是要在27.5以上就算肥胖了，已经不是28了，白人是30。那还有一个腰高比，如果在0.5以上就认为也是一个。腰高比是腰围和身高，腰围和身高的比值。更精细的就还能够测体成分，测定脂肪面积这些。所以就是要建立在全面的评估之上。其实虽然肥胖没有明确提出，但是和糖尿病是类似的，就是以患者为中心。经常我们就说，我们认为家长式的这种医患沟通已经是过去式了：我认为这东西对你好，你就必须要执行，你不执行，我就给你贴个标签怎么样的。那实际上现在是一个医患共同决策的过程，我们认为好的，那如果患者也同意，那我们就一块开始。 然后我们就反馈强化他的一个过程。 那如果患者表示疑问或者有疑虑，那我们就会问患者，你不太接受这个方案，主要原因是什么？是价格的问题，还是在意副作用？ 有些是我们能够解答的，两句话三句话说完，别人就没有顾虑了，那就可以。 有些是根深蒂固的认知，比如宗教信仰，就是要坚持素食，那你要尊重别人这种信仰。不是所有人都是为了生命的长度而活的，这是一个大家需要尊重的问题，所以我们要去理解他。 但是大部分情况我们采用阶梯达标法，比如说肥胖，我们把它减到一个超重的程度，比如BMI 25，它虽然不是完全正常，但是它的代谢，像我们很多老师讲的，代谢合并症已经消失了，糖尿病得到控制或者缓解了，脂肪肝消失了，那这个也可以。 那如果是超重的患者，希望他BMI降到24以下达到正常范围，但是我们也不建议减到18.5。比如我经常遇到一些北舞，或者是艺术类院校的学生过来，其实他看起来很正常，但是他妈妈就说，或者他自己也说，他们那个行业里的要求，就是要特别纤瘦。每个人本来就是不一样的，对吧？他骨架大小、基因特点都不一样，所以他就要求要特别瘦，职业生涯也是他很看重的一部分。所以我跟他讲，你可以在正常范围内偏瘦一些，比如BMI 19，但是再低也不要低于18.5。 那是一个红线了。 但是我们说，我们东亚这个圈里边，这个审美就是可能以白幼瘦为标准，或者说……但是我个人不是很认同，审美是多元化的。所以不要过早地被规训在某一个固定的，或者甚至不太健康的这种审美里边，从而就把自己塞进不合脚的小鞋里，把自己的脚砍了，或者砍了一半塞到水晶鞋里边，看上去很美满，自己受苦，自己非常清楚。 所以要保持一个很舒服的状态，改变能改变的，接受不能改变的。 你们有没有感觉到，在过去这些年当中，人们对于减重这件事情的认知上，发生了一些变化？比如我举个例子，就是在我上学那会，每个班都有一个胖胖的同学，有几个吧，然后他们就会面临很多污名化的问题。首先起外号就不说了，另外大家就会觉得说，这样的孩子不自律、懒惰。我不知道在临床上，是不是也能很鲜明地看到，肥胖跟很多道德评价，或者对于人格的评价，绑定在一块。 有的时候出诊的时候，就比如说患者胖，然后来看病，你问他动机是什么？被分手了，因为样貌不是那么的符合对方的审美。还有的人会说，上来就把他训了一顿，说不可能这么简单，别人都能做到的事，你怎么就不行？那你一定是不自律，你一定是非常懒惰，天天在家躺着。还有的时候是家长陪着孩子来看病，也不是小孩，大概就是青年人，然后他妈妈就进来说：“他能不胖吗？他下班就躺在沙发上吃薯片、刷短剧，他不胖谁胖，动也不动。” 我说：“你晚上几点下班？”然后他就说，晚上大厂9点钟才下班，然后每天只有这两个小时属于我自己的。我干点自己喜欢的事怎么了？然后他说，我妈光说我躺在床上刷手机，没说我几点躺在床上刷手机，我十点躺在床上刷手机，一天都在干活，很辛苦，他就很委屈。所以这种，就是说像您讲的道德的评判，还有这种意志力的评判，我认为都是对疾病的这种污名化。其实去年的肥胖大会上，已经有人在国外讲得比较多，要去除疾病的污名化。这种和道德人品绑在一起的，实际上现在对肥胖的病生理的机制认为，食欲控制这件事情，有时候不是病人的主观能动性能够控制的，大脑里的很多神经递质本身就是有问题的。我们的奖赏通路，我们的这种愉悦的通路，有的人他就是靠美食，要不说中国是美食大国，那美食会给很多人带来非常愉悦，甚至是人生很重要的愉悦之一，对吧？那实际上就是神经递质在调节，人作为生物，永远不可能脱离生物这种属性，所以他本身就是这种神经递质出现了问题，他就是需要一些情绪化的进食。像肥胖，梅奥中心有国际的一种四分型，有的是饥饿亢进的进食，可能胃排空比较快的人，他就会饿，不吃就饿到睡不着觉，肚子里打鼓睡不着觉，对，难受，那就必须要吃东西。很多我们的肥胖患者甚至经常是情绪性进食，你问他血糖也不低。 也不疼，也没低血糖，肚子里也不觉得是空，但是就是想吃，心里委屈。 对，这个时候就是可能一些压力的表现。就说今天有个病人也是，他就说他一有压力，就想吃点什么巧克力、果类的那种饼干。后来我问了问，基本就是他压力很大。所以你遇到这种事情，先脱离那个环境，短暂的，比如去户外先走个几分钟，看看绿色的东西，或者听首音乐，先脱离那个环境。如果实在不行的话，我们就比如说吃点牛奶或者酸奶，或者几粒小杏仁，几个小鹌鹑蛋之类的，这样缓解一下，不要每次都吃那种特别高碳水、高油脂的那些东西，就大概的能稍微缓一缓。因为他就每天猛喝1.5升的乌龙茶，再来三大杯超大的美式，晚上睡不着觉，晚上睡不着又焦虑，这边恶性循环了，就可能还是有一些他的压力，他自己没有解除吧。就比如说，有的患者来门诊说，我过来查一个皮质醇，说皮质醇高了容易胖。作为接诊的大夫，我们会给他排除一下，他是不是这种继发性的肥胖。但这种的话，一般都会有一些特点，比如说围产期就发病的这种肥胖，还有其他的一些系统的问题，或者是说这个体重短期内，没有方法可以解释的、特别迅速增加，我们肯定要排除甲减、库欣综合征，甚至小孩的小胖威利这些。但大部分还都是单纯性肥胖。单纯性肥胖的话，那就可能会做饮食习惯的调查，杜老师经常做的运动习惯的调查，你每个礼拜喝几次奶茶。 吃几次夜宵、外卖。 整个现实的情况是，有人除了上班路上，可能基本就没有动。所以你就问他：你为什么不动？他说我很累。那你累是因为什么？是心累，还是身体上累？ 如果是那种体力工作者，可能就是吃一顿好的，睡一个觉就能缓过来了。很多人你问他，就是办公室的文员，可能他没有干特别重的体力活，却觉得很辛苦，就是人际交往这个事很累。 所以你们还有，就是他犹豫过，胖了，过胖了之后的话，他的心肺功能可能不是太好，包括他的下肢，负荷就很累。对，他的整个下肢，还有人去运动，就是先去选了爬山，然后运动伤身，体重没减，还膝关节先坏了，躺三月，体重又都弹回来了。 我应该是昨天看那个研究说，我们在跑步的时候，膝盖因为有时候单脚落地，膝盖承受的压力是我们体重的六倍还是几倍，压力很大，尤其特别胖的人。对。 那刚才讲了两种进食，一个是胃排空快的进食，另外一个是情绪性进食。还有呢？还有中枢的这种诱导的，就让你觉得很饿，就是很饿。这种事情是啥呢？就是很多事还是有些神经体液调节的。 因为肥胖的机制研究得也不是很充分，但至少在我们现在，就是包括我们办公室的一些同科大夫来聊，或者我们内分泌的高大夫一起研讨后认为，其实它比降糖难多了，减重真的比降糖难多了，而增肌又比减脂难多了。降糖我们可以不是说夸海口，没有降不下来的血糖，就看怎么降。是，因为这方面的经验就多了。 但是减重真的有减不下来的体重。那还有一些情况，它不是一种疾病，比如说罕见病，它是有些基因突变。那有一些病人，他就是一个基因多态性，他并不是说患了一种疾病，但是他就天生的容易比别人更爱吃这种高脂的饮食。肥胖是有基因基础的。对，T.O.基因，那是最常见的一个基因。那有的人天生就不爱吃这种高脂、高糖的食物，有的人天生就爱吃，这个就是基因里面带的特点。那你比如说，有的人会存在这种情况：同样是吃米饭，这个人可能得吃三碗才饱。那就涉及到体重的结构量、运动量了吧？我觉得重体力劳动有可能，营养减重也不是让大家一味地少吃，他同样可以吃三碗米饭体积的食物，但是稍微调一下结构，这样整个饭的体积是不变的，甚至是可以更大的。但是通过调整食物的结构，他的整体的热量、蛋白还有脂肪的比例和数量也可以得到管理。我们自己体感上的饱，跟我们身体上觉得够了，是不是不太一样？不太一样。因为这个除了窦老师讲的结构问题，还有一个进食素的问题。因为我们感受到胃内空空、饿了以后，我们会进食。进食之后，胃的体积可能会变大，它通过一些压力的信号，还有一些体液的因子，会告诉大脑我什么时候吃饱了。但是有些人进食速度太快了，我的门诊当中经常遇到这类人，尤其是退伍军人，在部队里边就是吃饭特别快，那当然，一大碗面条五分钟。 就恨不能倒进去了。他说只要不太烫，我倒进去都可以。 退伍以后的很多人就胖，包括很多运动员，他可能在役的时候，运动量很大，但退役以后运动量没那么大。 关于吃饭速度快，我真是想讲一讲，不要太快，至少我觉得15-20分钟以上，你要给胃一个信号，留足让信号充分传到大脑的机会。但是如果你不管它，吃太快了以后，胃的信号还没传到大脑，大脑觉得我还是饿，你还是要吃，等你觉得饱了，就已经撑了。 那天我也看到一个说法，就是说本身肥胖之后，比如说我是本身超重或者肥胖的患者，那我可能面临的问题，就是我的情绪更容易失控，那这种是不是就会反过来推动我更容易情绪性进食？它一定是有一个恶性循环，让我们很难从当中脱离出来，所以要打破恶性循环，这是有道理的。 有很多进食障碍，进食障碍不管是说这种限制性进食，还有周期性的贪食、暴食，暴食后催吐也非常多，这些就统称Eating Disorder，也就是进食障碍。其实很多肥胖患者当中，存在焦虑抑郁情况的非常多。那比如说胖了以后焦虑，焦虑以后更胖，更胖更焦虑，那肯定就恶性循环了，那就是蛋生鸡和鸡生蛋的问题。 还有一个例子，是一个得多囊的青春期小女孩，一开始的时候，初潮等生理周期都很规律，后来她父母觉得为她学业好，转到了一个就刚才像老师说的那种特殊的，就是我们河南女子寄宿、军事化管理的一个学校。 然后去了以后，排名永远都是最后一名。然后女孩子就觉得自尊心受挫。这么多之后，食物是大家最容易用来疏解压力的一个来源。吃吧，吃完以后就胖，胖了觉得自己不好看，又有压力，就开始催吐减肥。这一折腾就出问题了。所以你问完病史，了解完孩子的生活习惯以后，就发现这是一个非常，不说怎么样，非常典型的一个故事。后来经过我们的判断、处理之后，我就跟父母说，我说能不能把孩子转到一个他学习能处在中游的地方，不要总在后面打狼。因为你最后的症结，就是这孩子压力太大，心理压力太大了。对。然后他父母说，准备再转一个稍微没那么好的学校，然后女孩就很开心。我也觉得很多这种肥胖的患者，当他胖到一定程度，而且没有中间的认知行为干预。什么叫认知行为干预？其实说白了，就是我们来告诉他，不管是医生也好，或者说是专业的人员，或者包括我们这种专业的科普，来打破他的这种固有的认知。然后如果没有这个认知干预的话，他的确是会变得越来越焦虑的。是不是还有很多人，有的是焦虑，焦虑之后，他的皮质醇一高，然后他就放弃了，破罐破摔。对，破罐破摔。还有的人就是已经摆烂了，或者说控制一段时间，然后就报复性反弹，也会这样。所以的话，为什么我们在肥胖的任何一个阶段，其实我们都非常欢迎患者，一定要来医院。 正规的医院来进行专业的治疗。 就是你小胖，我们有小胖的办法，大胖的办法。 但是希望大家永远不要放弃自己，你只要来了，其实这个事就已经很有希望了。 对。 所以有时候不一定要说是一定要给他开什么药，或者开什么检查，我们说成话聊，说话聊天，有时候病人就会觉得可能比你开什么药，可能还是更管用。 对。 这就是一种，有的时候病人很稳定了，我说你三个月来一次。不，你给我约下个月的号，我下个月还要来看，就是想你。 对，有的病人说他要的是一种仪式感，他就想过来看看，窦老师。 对，就来看看我，就像看看你，看到你觉得安心，觉得有安全感。也可能我觉得有时也是，在这儿得到一些认同和接纳吧。 其实我们妇产科经常遇到的，就是关于，比如说备孕期间、孕期期间，也是有体重管理这个需求，但是在我们科也是，到了这个环节，基本上就说你要去营养科了，让营养科给你开这个孕期的营养，或者说你的体重的增长，反正每个人的基础不一样，你能增长的范围也不一样。 但我实话实说，我把患者引到营养科去之后，后续我就没太关心，后续他是怎么吃的，要去怎么管的，所以我不太知道，他去到你那儿之后，一般要干嘛？ 一般来说的话，首先我们要说，正常人的减重的速度的话，是每3到6个月减10%到15%，这是一个比较安全有效的一个速度。当然进入了我们的孕期的所有的女性，无论你到底是胖着怀的。 不管你是一个正常体重，怀孕的过程当中，因为家里说，你一个人要吃两人的饭，然后喝那种浮着厚油的汤什么的，反正就对你好。 我们都建议大家，一旦怀上之后，首先要停止体重下降的速度，就不要再减肥了。你要做的是营养管理、体重管理，但是并不代表着你孕期要减重。但体重还是会降，因为孕早期有孕吐，体重还会先掉一点，然后再往上涨。孕吐是可以接受的，但是在孕吐的过程当中，孕吐的营养管理也是非常重要的，这个更难了。 对。但是首先要说的是，如果没有孕吐的人、胖的人，在整个孕期，我们不提倡减肥，你就是维持你现在这个体重。然后你在整个孕期的话，可以根据你孕前体重的肥胖程度，涨9公斤，或者可以涨5到7公斤。也就是说孕前你越胖，你整个孕期……对，你想，我们一个正常的孩子，基本上3到4公斤，如果一个特别胖的人，怀孕之后，她只能涨5到7公斤。大家经常说“长胎不长肉”。 对，整个孕期的话，真的是要一直监测，我们理想的是，您到产科看诊之后，就能长胎不长肉。大家经常这么说，是这样，是有这样的情况。所以我们会根据不同的孕妇，来进行体重管理的分层，制定她整个孕期的目标，同时我们也会把整个孕期拆解，拆解成孕早期、孕中期、孕晚期这三个阶段。然后这三个阶段里，孕早期首先第一点，体重不要掉。 但是体重也严格地不要再涨了，基本上就是零5公斤。当然，她有特别明显的、严重的孕吐反应的时候，那时候也得做营养管理，因为我们要防止她能量不足。一个是酮症的问题，另外我们其实那时候不太知道怎么说，然后她说：“我吐。”然后我们说：“那吐了也得吃。”有些苍白，这就不太行。人家孕妇的感觉就是你又没辙了。你可以告诉她，如果吐得特别严重的话，优先选择一些碳水类的，首先要把这个碳水补足，要不然血当中的酮体过高，影响孩子的神经系统发育。然后其次的话，你可以再选择，如果有胃口，你选择一些蛋白之类的。如果你吐得太严重，这些你全都吃不进去的话，那在我们平时特别不推荐的一些食物，比如说小糖水，还有天然的果汁饮料当中，你适当的该吃也吃，包括像一些水果罐头。我当时孕吐反应也特别重，吐到我真的不行的时候，然后我就记着当时我老公给我买的是水果罐头，那是我唯一能吃下去的东西，真的。现在还念得好，关键是镜头前面平时不念刀，镜头前面必须得一念刀。行吧，请来看看吧，请加一个关注量，挺傻的。然后呢，所以这是孕吐的一个管理。另外包括维生素B6，包括心情的调节、焦虑等等的这些，还有叶酸的补充，维生素D的补充，这些对于有孕吐反应的人来说，也是一样非常非常重要的，甚至我们现在也有专门的孕吐的。 或者说是食物摄入不足的这些人，专用的营养补充剂。你喝一口之后，你该有的碳水、脂肪、蛋白质、维生素、矿物质全都有了，就是一小口，实现充足的补充。然后到了孕中期，我们这些肥胖的人，他每一周增长的速度基本上就是0.2到0.3公斤。最近这段时间，他们每天上来私信发文字、上照片，给我弄的都焦虑了。我觉得这个折线图，前期可以天天称，我看他们应该用了，也不问我，关键也记录不了什么，所以每周0.2到0.3，也就是平均下来，每周0.25公斤，每一周还长半斤。前期患者太愿意称也就称了，后期的话，我一般不让患者这么焦虑，一般就是每一周称一次，每周长个半斤左右就可以了，不要天天称，一天称好几次，太焦虑了。然后另外，孕晚期也是这样的一个速度，但是我们也会根据他孕中期、孕晚期的情况，因为孩子长得会比较快一些，我们也会同时根据富兰克医生评估的胎儿宫内的发育情况，比如说孩子偏大了，或者偏小了，我们也会通过营养的办法，再去给他进一步的调节。比如说胎儿如果过小，而且没有一些其他的胎盘的因素等等，纯粹是因为营养因素导致的发育过小，我们也会重点地去给他额外增加蛋白质，尤其是不含多余热量的蛋白质，这样的话既不会导致他体重长超标，同时也促进孩子在肚子里面的生长，包括维生素D等等的这些营养补充。 然后到了产后的话，一般我们也会要求患者，在8到12周来我们医院，无论是去内分泌科，还是到营养科，我们再查OGTT也好，或者再评估一下她的肥胖相关症状。我的很多患者，他们都有一个概念是，孕期不减肥，孕期做科学的体重管理。然后哺乳期的话，也不刻意减肥。但是我感觉，越早干预的这些孕妇，尤其是多囊卵巢的这些孕妇、备孕的这些人，他们整个孕期的营养，还有哺乳期的营养、体重管理都做得非常好。因为他们尽早干预了，就懂得在更长的时间里，到底应该如何去生活。然后哺乳期，虽然我们不提倡大家减肥，但是你不能过补，不能过量大补。比如说补什么？就说鸡汤，对，猪蹄汤，鸡肉不让孕妇吃，把汤留一点给她喝，说这些都是好的。那这样的话，不光是会体重超标，还会导致乳腺炎的发生，高尿酸血症，最后甚至发展成急性胰腺炎的情况都有。对，因为孕妇能用的药很少。对。但是对于我们正常的孕产妇来说，如果你孕前体重是标准的，你整个孕期是可以长11.5到16公斤，也就是二十斤到三十斤左右的。所以的话，孕期你到底如何进行营养管理，直接决定了你又能好好吃饭，不用刻意减肥，但是我生完孩子、卸完货、喂完奶之后，依然能恢复到一个完全正常的标准的体型。这说明孕期是我们修正体型、吃得最快乐的一个时间段。 你看看这生育友好型的社会。 离了斗老师，我都见不成，就斗上高度，上高度。 我过去认为说，减肥药其实发展过几个阶段。我最早印象是身边人吃奥利司他的时候，我开始关注这类药物。然后我就一直以为，那时候的朴素认知，我说这玩意靠药没戏，但是没想到药物发展很快。 类似现在的这些减肥药，它的机制是什么？减重药的发展是需要很多阶段的，包括因为一些肝毒性退市的曲美，我的认知从曲美开始的，后来那个药因为肝损害退市了。对，然后后来才是奥利司他，现在还有人在运用，它是肠道脂肪酶的选择性抑制剂，也是我国唯一批准的一个非处方的减重药，你可以自己随便买，对吧？ 其实我们说二甲双胍，它不作为一个减重的药物，它只是具有减重的效果。有的人不理解，说这两个不是一个概念，它不是一个概念。因为要获批减重药，我们提供的减重数据要达到一定幅度，要百分之五以上的比例才能行，你要是减重达不到这个幅度，你是没有资格作为减重药去批准上市的。所以我们的二甲双胍，虽然是用得非常广泛，但它本身不是一个减重的药物。 美国其实获批的减重药物，很多是食欲抑制剂，比如芬特明托吡酯，还有纳曲酮安非他酮，减重效果其实不弱于肠促胰素，但是国内的话，你懂得，还有一些文化的原因，或者法律的边界，它不太会批准这个药物上市。但是最后我们循证研究看，大家都知道，国内现在这两年。 大家非常重视、关注的就是肠促胰素。 那肠促胰素是一种营养刺激技术。 十二指肠，它的L细胞、K细胞，长在内分泌器官上，所以它会分泌很多的激素来反馈调节。 我们就以胰高血糖素样肽，GLP-1受体激动剂为例。 经常有病人跟我说：“减肥是不是要少吃？” 我说，一部分作用就是让你少吃，它可以抑制中枢食欲，就特别适合那种情绪上特别饿、总想吃的人。 那这种会抑制中枢的食欲，而且它会改变你对食物的偏好，这件事也很重要。 那你可能就是说，一部分是让你以前爱吃的特别高油脂的食物，现在你可以改成吃蔬菜或者蛋白质的食物，搭配米饭。 对，或者说，你吃了一个大肘子以后，就会恶心、吐。那你经过几次我们说的反馈调节以后，你就不想再吃了。这是一个方面。 第二方面，它会让胃肠的蠕动速度变慢，所以它也是作用的来源。有病人会有便秘的问题，就是你排空减慢了以后，你就不会总觉得饿，对吧？ 你可能以前吃三个小时就饿了，还想再来一顿，现在可能五个多小时，一天不吃，病人说我一天不吃都没啥感觉，都不会觉得特别饿。 那再有的是像我们现在的双受体的激动剂，比如说带有可变GIP的这种激动剂，它可能还会有脂肪细胞的产热的增加，自体消耗也增加。 它一定是多效性和多维度的，包括改善胰岛素抵抗这些作用，其实效果非常多。 而且刚才，其实上一个视频我们也聊到了一些单受体的，包括单受体现在还有一个新的赛道，就是偏向性的GLP-1，它就减少了另外一个通路，减少了副作用。就是还有很多各种组合的双受体，甚至三受体，甚至加上Pipagama Alpha这种五重的受体的激动剂都有。那这些我是觉得像窦老师讲的，有必要的时候还是需要用的。你说你都中度肥胖了，让病人回去在三个月控饮食，其实注定是失败的，你就知道那个答案是什么，而且有的病人就不会再来了。最关键是，他中度肥胖的时候，他合并的代谢紊乱一定是多的。我就会告诉他，我说营养也能帮你减下来，但是你能够承受的这种代谢紊乱的时间的话需要更长，它对你身体带来的损害不够大。就像月经吧，我们就说女孩都闭经半年了，说我靠减重，我能恢复月经，我说是有这可能性，但是你要知道，你现在内膜已经很厚了，你减重没有三个月，是看不到一个初步的效果的，那你再拖三个月，万一恶变了怎么办？你该去吃地屈孕酮，还是吃地屈孕酮，然后在这个过程中，你把这个急性的风险去掉以后，慢慢再去减重，你可能以后就不太吃避孕药了，对吧？这个是一个过程。那不同的分层的管理，不同程度的病人，也有不同的管理措施，所以你不能永远给病人就都是饮食控制。所以我们可能长期合作的一个基础，就是尊重彼此的专业的判断。 就是虽然我搞代谢，我搞那份秘，但是我永远不会说诋毁、掩饰运动无效，我就上药物。它也不会诋毁说，我有比试药药的，我就给你释放方向干预。 减肥这个事，因为有了创新药，这些这么多药都出来，大家也看到效果了，然后大家内心里就会觉得说，这事是不是走捷径？有了药之后，会不会让我们管住嘴、迈开腿之间，时间变得更容易去践行呢？会，我觉得是会的。 像刚才我们讲的，有一些到了已经有严重代谢肥胖合并症的，你是不能够再去通过简单的控制饮食运动的，你是一定要上这些药物的。当然我们要说，如果排除这部分人群，就是单纯肥胖，还没那么严重的，我永远跟病人讲，其实病人到门诊来，这圈减重药物，大家从上，在一些病人，我是劝诫的一个过程，就是他可能看到，比如同事小李，或者看那个明星瘦了多少斤。我说首先你要客观看待，用了药，他会在一段时期帮你，他只是一个拐杖，但是你最后是你自己做的最后，对，你一定说方式，刚才必须是个主体，因为减肥这个长期的过程，我只看两个月，看两年，他是不一样的。所以你可以上药物，但是如果没有禁忌症，也比较适合的话，一定要把生活方式的管理做好，该做的一定要做好了，可能病人基本能够接受，重新用药的问题。但是肥胖的病人，他已经被教育了很多次了，对，他会比较接受这件事情。但是肥胖的病人来，就他想打药，基本上都是抱有什么样的想法呢？ 只半年至一年，停了以后就永不反弹，这是很多病人的想法，根本就不太能接受长期用药这个概念。所以就是，因为他本身还没有接受这个病，对，他就想，我就过了这个阶段，减肥完了就完了。我说那你之后的反弹问题，甚至说这个药物，我们说它获批，我们说减重的有效率是多少，这个达到有效率的这部分群体当中，减的程度也不一样，也有减20%以上、减10%的、5%的，都算有效，但每个人反应不一样。那这个就和瘦素类的药物一样，它就和瘦素多态性是有关系的，有些人我们叫快速反应型，第一个月减了十几斤，太快了，太快了，落不住。病人说，我就按你讲的去吃了，我也没刻意控，他就是快速反应型，就太快了，那这种是少数。那有的人，我甚至跟病人说，我说你只看到你身边，我们医学院叫选样偏倚，你那个叫幸存者的误差，总觉得看得多的，那可能是偷打针的，那同事没瘦，他不好意思说，你想同事会觉得，你又花钱又没瘦，多难看，对吧？你要是瘦了，你还好意思说我花钱打针了，你现在职场压力有多大，对。然后我说你看到的只是成功的一个案例，因为现在这些算法推荐媒体，它都是正反馈，对吧？你愿意看哪个、刷哪个内容多，它就给你推哪个多，你可能那些失败的案例都看不到。我说因为我们在门诊，我会看到很多用这样的药的患者，甚至我还有个别患者跟我反馈，打完这一针之后食欲更加亢进了，我认为一定是你哪个受体。 多彩性确实和别人不一样。 是。 理智上、本质上是应该一直属于。 但打完药，我那天在网上看到一个说法，就是打完之后两三天，药效劲过去之后，说运动完还更能吃。那个可能和药的作用时间有关系。因为它不是，比如周制剂，它并不是一个均匀的过程，但是它有一个血药浓度接触的过程。 对。 我就跟别人讲，前两天、最后两天，基本上食欲就不会特别严格控制，但中间那三天一定是最关键的。虽然有时候出门诊跟别人聊，我就会讲，我说这个本来是每周你挑一天都行，但哪天打呢？我说我建议你周五开始。为什么周五呢？一般来讲的话，你最难受的时候会赶上周日。但你要周一打，正难受的时候，周二周三正是药效上劲的时候，你很容易吐。你把它放在你工作量不太大的那几天，你可能会好一点。所以这块就很精细化了。 那刚才你也提到那点，就是营养科会专门针对用了药的患者，再制定比如说适配他们的一些饮食方案。对，男女性的减重是比较有特点的。因为在前两个月以内，男性的瘦体重掉的是女性的三倍，掉得非常快，之后这个过程就逐渐趋缓。所以男性的减重，其实在前两个月内保持体重、保持肌肉量是非常重要的。那我们说的蛋白质相关的饮食方案，我们都是给别人设计的。所以说其实我们最后做的减重，现在有一个概念叫高质量的减重，不单单看数字，我们还保持身体的机能的正常。 还保证肌肉的含量不要过度丢失或过多。 所以我们大概按3比1来减。 比如你减4斤，我希望你3斤的脂肪，一斤是瘦体重。 那当然未来可能还有更多肌源性因子开发的一些药物，能够让你不运动，或者说运动少，也能长肌肉，这是未来的发展方向。 现在已经有这样的药物，人还是不想运动。 对，我们可能会给患者配一个专业的营养方案。 对，但是患者如果百分之百的执行的话，实际上是能够实现只减脂肪、不掉一斤肌肉的。 对，已经都有了。 对，还有增加肌肉的。 但是在执行过程，你做好下礼拜加号的准备。 但是在实际执行的过程当中，患者他或多或少会有点折扣，我呢也会允许这个患者有折扣，因为毕竟都是人。 我说，我会告诉你，我的这个方案是最理想的一个方案，你能做多大的努力，体重上就会给你多大的一个回报。 当然必要的时候我们也加了一些GLP-1的药物的治疗，这就是可及性的问题。 对，它有一个特别虚幻的目标，或者特别遥远的目标。 有的病人比如说重度肥胖，你非得按照身高体重定一个特别遥远的目标，病人就很容易失望，自己实现不了，够不着。 可及性非常重要的。 对，所以有时候你给他太大的期望值，病人压力也很大，他实现不了，他自己也很绝望就放弃了。 你要给他把期望值降低，他反而觉得，我超额完成任务了，我就特别得意的去看大夫了。 不能指望一次就把肥胖相关的所有内容一股脑塞给病人。 除非你给他安逸芯片。 这个人认知的过程是要一个较长时间的，所以也不用一次都说完。随着每个人的自我学习能力，包括他反馈的问题，可能也不太一样。甚至有些问题，可能是我们大伙都没有想到的。 那天我看到一个病人，16加8，但是他的那个8呢，是从下午两点到晚上十点，这8小时都用来吃饭。我说你这个时间多少不太对，虽然也是8个小时，对，时间窗还是比较靠后。因为晚饭的热量，对于一天的食欲控制，整个是起到垫底的作用。不对，人家12点还起。对，其实有很多的研究，研究的是这吃饭的8小时，我到底是从9点开始，对，从今天开始，还是从12点开始，还是从下午3点开始，同样只在8小时之内进餐，它对于体重的影响也是不一样的。不一样的，就跟睡眠一样，原本人体本身有节律，就跟睡眠一样嘛，就是8点来钟睡，睡到早上10点也是8个小时，那你要是半夜11点睡，效果肯定不一样，体内激素也不配合你。对对对，你想熬到两点睡，它可能到点就不分泌，那就会肥胖嘛。对。 而且有的时候16加8，我们在营养科的门诊上不太怎么推荐，因为这种方法，怎么来说，就是还是太粗糙，显示不出水平。说实在的，它是比较粗糙一点，就是可能，他也不太想努力，我也不太想多说，我就说那你回去限制时间吧，你只要把一天的饭，都在8小时之内吃完就行了。我看一个病人。 我在一个门诊上，我可能只需要两分钟，就能把这个患者说走了。但是就是这8小时到底怎么吃，太重要了。 还有个包袱。对，因为你首先第一，你到底9点还是3点吃，它直接影响你这个结果。下午这8小时，你到底吃了啥东西了？ 在遇到这个病人之前，我真没考虑过，还有另外一种可能性，居然说可以下午开始。但病人告诉我，他可以下午开始，我想这也是一种选择。但在我认知里，选这种进食时间的，那有可能是夜间需要工作的，比如说一些做直播的人，那的确有好多，下午才上班，对，是这样的，那我们也要满足他们的需求。 但是这个时候光说16加8是不靠谱的，那我这个时候一定要告诉他，如果你夜间进食的话，因为夜间是脂肪合成的高峰时期，而且你尽管直播，你也消耗不了多余的热量了。之前的确有一个患者，他做的是晚间直播，直播的也是健康相关的，他直播的是体育的一些相关的内容，但是他也止不住地胖。所以后来我就跟他说，我说除了你可以用16加8之外，你必须要遵循一个限制能量的高蛋白饮食，因为他的体重基数也比较大，我也希望他能够尽快减重。限制能量的高蛋白饮食，这个是能做到减脂不减肌肉的，我在这里就算说百分之百，也不敢完全保证，只是理想状态。因为这个也影响到，比如说患者他有可能，在我们进行高蛋白饮食的过程当中。 他自己有的时候执行不太准确，然后他说我做了，但是他可能运动也没有太走量。因为长期直播，白天人得睡觉休息，对不对？然后晚上又熬夜，熬夜的话，又会导致这种压力性的肥胖，还有整个激素的紊乱。所以他的确也会多因素影响肥胖。所以人是来自于自然的，你还是日出而作日落，当然现在这个有点奢望了，田园牧歌的生活，确实不太能够实现，这够呛了。这城市的光照，但是田园牧歌不行，但至少我觉得天人合一还是行的。早上说的太硬，你们给我整点这种人间的词嘛，天人合一都来了。其实尽量地接近自然是规律吧。因为有一次我管的，竭尽所能嘛，因为现在还有工作，还得养家服务，大家那边的别人职员，他看起来还行为那么严重，然后他就是做跨国贸易的，但是按照华盛顿的那个时间，别人比如北京，对他就那啥，然后他就问我，说我每天也睡八个小时，我也很规律，我这样行不行？我说我觉得不行。他说为什么不行？我跟人家讲了一些皮质醇，包括肌激素的一些问题，然后他当时的表情告诉我，他很不屑，他觉得他这个还那啥。然后结果第二天就非常慌张来找我，为什么？因为去做超声心动图，发现室壁有一块已经不动了，因为他有过一个无痛性的心梗，他并不知道。所以我跟他讲，我说你这个一定是有问题的，不是你认为那种所谓的，睡八个小时什么时候睡都可以。他后来就信服了，后来心脏那里就放了支架。 这个故事告诉我们，就是别嘴硬，不是开玩笑。主要是，医生如果给你说生活方式上有点问题，那多多少少还是从大量研究数据、包括观察得来的。还有一个我们减肥界最著名的梗，就像您说的嘴硬：来了以后，说自己吃的真不多。然后有的地方的大夫已经疲于解释了，放了一个牌，上面写上：不要跟我说您吃的真不多，如果您吃了这么多年还胖，我会把你抓去做研究。 对了，单纯的，睡足吧。就是有时候我很无语了，然后别人再说，你先看看这牌怎么写的。就因为我们俩经常看胖子，也看瘦子，这边还有很多相关的，然后下丘脑相关的问题也会找他。然后我们俩经常发现的是，患者有的时候是会不刻意的撒谎，甚至他自己都不会知道的。胖子通常都会撒的谎是：大夫，我吃的不多。然后瘦子都会撒的谎说：大夫，我都已经尽了全力吃多了，我都吃到撑了，我为什么还长不上肉？ 是，胖瘦判断标准不一样。对，然后这个时候我们就会到营养科，给他做一个非常细致的营养评估，其中包含了膳食调查这一项。我们会把他的整个饮食的日记也好，通过口述询问也好，在候诊的时候，就把这个工作给做了。所以他来到我面前的时候，我会看到他完整的膳食调查的报告，其实就是手机上那个外卖的单子，真的，我就看看你外卖到底点的什么，这时候就会查出来。然后还有很多患者，他是真的吃的不多，牛奶不吃。 然后瘦肉不吃，鸡蛋不太能保证，豆腐也不吃，但是底下小零食打勾，甜饮料打勾，水一千毫升以下，甚至一天只有五百毫升。那你这样的话，的确饭量好少，但是你的热量真的好高。而且你的饱腹感，你没有水，你就没有饱腹感。他没有把这些零食当成食物、当成饭。我就跟他说，我说全世界只有白开水没热量，其他的甚至都有热量，这是事实。但是我们不能因为它有热量，我们就不吃。但是我们不能——对。但是原来的话，有很多观点说减肥就是一定要管住嘴，然后迈开腿。我觉得迈开腿是对的，慢慢的迈开腿也是安全的范围，因为很多人他也迈不开腿。然后但是管住嘴这个事，我觉得现在也应该更新一下了。其实真正用营养方式来减重的话，是一定让你吃得又饱又美味又健康，然后还能享受到各种食物的味道，你还能吃到琳琅满目的小零食。就是这个管住嘴不是把嘴闭上，而是说管住嘴去选择吃什么。对，做关于食物的健康选择。对，偶尔允许你放纵一下，因为我们都有家人，都有朋友，是吧？都有单位，都有这个零食柜。那就是，对，分给大家，大家一起分享一点快乐，是吧？追剧的时候我们吃点小零食等等，我觉得也挺好的，甚至辣也可以吃，但是我们会告诉他如何健康吃辣，这个会让人对这件事更有信心一些。对，的确是，就是要讲可持续性。因为任何太违背人的本性的东西，很难长期维持的。对。 所以我们大家也都是讲很多什么16+8、5+2液断之类的，说法很多。 我说你如果经过充分评估，自身情况允许的话，你可以做，但是我可以断定，这种不太符合常理的东西，你可能很难长期坚持。 而减重是一个长期的过程，我们不只看几周或者几个月，而是至少以年为单位计算，甚至要考虑终身的风险问题。 包括一些新兴的营养疗法，其实现在任何的减重指南，包括东南亚指南，都没有推荐任何一种饮食疗法、运动疗法比另一种更优秀。 对。当然你说我高血压，我用得舒饮食，这个没问题。 对。但是并没有证据证明，因为我们讲证据，西医讲证据，没有证据证明哪一种饮食方式比另一种更好。 所以就是说，像现在一些所谓的新兴的方法，包括生酮，它的长期风险，有研究认为，生酮可能会让胆固醇升高，部分病人的心血管疾病风险会增加，所以对有些病人肯定不太适合。 所以如果要用这种非常用的、非常规的方法，营养科一定要好好评估，评估以后你该补的补，对吧？在体重快速下降的时候，那些微量元素、包括维生素，可能是要补的。 但是从长远角度来讲，像上次有个患者到咱们医院来，到我这里门诊看过，他就反馈说，他觉得你们医院，往善意了说是比较传统，往不太善意了说就是你们比较保守，因为别的医院都给他用很激进的那些方法，要不就液断了，要不就什么什么。 反正是各种特别高大上的。 因为我们还是比较好的。 因为我们就给他讲，限能量均衡膳食，每顿饭都吃。 我说最简单的，有的病人听不懂太复杂的营养方案，你不能说每顿饭以前吃这么多，少吃三分之一，这个就是最直观的。 不能只看两周、两个月谁最好，你得算长期总账谁最好。 对，而且你们得能坚持。就跟运动，有的病人就问我，你说我做什么运动好？有氧那么多，无氧那么多。我说你只要能做起来，第一别有运动伤害，第二你自个喜欢，长期坚持就行。 运动跟吃饭是一样的。首先第一，它都是我们生活的一部分，你必须天天得吃饭，同样你也必须天天得运动。是。 第二点，运动的种类也是跟饭的种类一样，越多越好的。因为每一种运动，它都有它的天花板，每一种运动都交叉进行的话，对于你全身的功能的一个整体的促进是最好的。哪会坚持不下去？最关键是你不会觉得太单调。你在骑行的过程当中，你有奇遇，你在攀岩的过程当中，你感受到刺激，感受到了不一样的、未来的不确定性带来的那种挑战。所以其实饭和运动一样，我们都要问你自己一个问题：这项运动或者这个饭，你执行起来，你快乐吗？你快乐，你开心吗？如果你觉得这个东西不开心，那就说明，这个东西有可能强度，或者饭的这个限制，不太适合你，你要调的。然后第二个问题就是，你的这个方法，会让你没了家人，没了朋友吗？社交属性。明白。饭。 它一方面给我们提供营养，另外一方面，饭也是我们中国人社交的一个方式之一。所以我们都会通过美食，美食的话，它有的时候也会给我们刺激，我们身体当中让我们快乐的激素，多巴胺、肾上腺素，它会嗨起来。所以我如果老跟你一块儿吃饭的话，我一看到你，我就会特别开心，我没吃饭的时候，我都会特开心，这不赖。因为每次跟你吃饭，我都能刺激我的快乐激素。对。所以下次不吃饭，我也会觉得，哎呀，多好呀，是吧？没错。所以，这个一定是我们的所有的行为，运动也好，饮食的行为，一定是要在社交的属性之下，不会让我变得太孤立。因为你没有朋友的时候，你会变得很孤单，你会放弃。我们也有研究显示，也是我们之前的国际顶刊那些杂志发现的事，胖是会传染的。你是我的胖兄弟，如果我还有一个胖老公，对，这些肥胖的传染的因素都存在，你对那个世界的标准就会发生改变。对，然后我就会觉得，奇怪啊，怎么就觉得，对，我会觉得我好像，反正大家都这个样子，我好像还算你们当中的瘦子了。对，甚至还有点沾沾自喜。对，我会直接定位错误。对。另外的话就是，会传染是因为，大家都这么吃，是吧？我自己一个人，如果我天天吃代餐，不能开小灶，我吃代餐，我搞什么液断等等，我会跟你显得格格不入，所以我就没有朋友了，是吧？也没有一个正常的家庭的和谐了，所以也变得不好。所以的话，一个科学的饮食。 一定是要有社交属性。 同时我们也发现了，减重的时候，一定不要自己一个人减。我经常会鼓励我们的患者，为什么我们经常在开联合门诊的时候，也会把胖友们叫在一起？因为你每次管理10个左右的肥胖患者，或是更多患者的时候，你会发现，你管好其中的一个人，这一个人能给你带好整个团队。 这是患者当中存在的领导力现象。杨群校友，我们去放羊的时候，你放100只羊很难管，但是只要有一头羊做得好，其他的羊都会跟着走。而且做得好的那些头羊，会主动帮我们跟大家宣传，说：“哎，我今天又做到了，我吃的特别清淡，哎，我这几周的体重又下降了不少，而且一点负担都没有。”它会影响到他的队友们，所以这一点非常重要。 所以我也会经常跟我们的患者去说，我说你今天回去之后，不要自己闷声减肥。减肥是一件很有仪式感的事情，要立个flag吗？flag不用说，心里立就行，心里边立。然后回去跟你老公说，不要闷头减，很多人都不好意思半途而废，跟老公、跟孩子、跟婆婆妈妈都说好，包括跟最好的同事说好：我要做这件事了，咱们也可以一起来做这件事情。这样的话，你就能得到一个社会支持系统，这时候你的减肥，就变得更加轻松了。 其实生活当中很微小的一部分调整，能让减肥这件事融入你的生活，把你这个减肥，或者说体重管理这些小的措施、小的改变。 自然而然地融入到你生活当中。 最关键是全家也的确受益。 我们经常有很多回来的患者，都会说一家都好了。 我们可能这一辈子，都要跟自己的体重打交道。 所以我们怎么来处理好自己跟自己的体重的关系，这个希望每个老师能给大家一个建议吧。 我是觉得不要把体重视为人生的唯一的意义，也不要如果它不好的话，就把它视为一个疾病的标签，从而带来一些羞耻或内疚的感觉。 因为心理的这种负向负担，事实上对人的健康影响非常大。 所以我们就还是刚才我说过那句话：努力去改变可以改变的，生活习惯这些，接受不能改变的，比如说双亲都是胖的，有遗传的特点，然后努力做健康的自己。 我们老实说，我们现在要更加地爱自己。所以的话怎么样去爱自己，其实有很多的抓手，体重的话是其中的一个抓手。我们去管理好体重的话，其实也是更好地爱自己的一个方式。但是我们不必纠结于你的体重到底是多少，你只要通过相对健康的生活方式，管好了你的均衡的营养，然后管好了你的尽可能的运动，然后少熬夜，减少这种压力，减少这种内耗。如果把生活方式做齐了，你的体重是水到渠成的事情。 其实对于体重这件事情，我的感知来讲，它对于我们来讲，是一个身体的信号，它是一个我们可以更直观地看到我们身体到底发生了怎样的变化的一个指标，它不是一个问题，或者说它也肯定。 你一定要上来就把它当作一个疾病，它等于说是在给你传递信号，来肯定你哪些事情做对了，或者哪些事情没做对。那没做对的事情，是不是要寻求专业帮助？是不是需要一些辅助？或者说需要一些伙伴？总之它在给你传递信号，我们能做的就是关注体重给我们传递的信号，从而让我们，比如说更加健康地、更高质量地活得更久一些，对吧？这是我们共同的一个朴素的愿望。总之这期希望对大家有所帮助，也再次感谢豆盘老师跟张婷婷老师，来跟我们一起分享了很多。我们下期再聊另外一个问题，希望大家持续关注，好吧？我们本期就到这，感谢大家的收看，拜拜，拜拜，拜拜。